Blog

12 Ocak 2017

Depresyon ve Duygudurum Bozuklukları

•Temel iki duygudurum bozukluğu major depresyon ve bipolar (iki uçlu) bozukluktur.
•Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istekte azalma olup, konuşmada, düşüncede ve davranışlarda yavaşlama gözlenebilir.
•Bipolar bozukluk ise; yılda bir ya da bir kaç yılda bir kez yineleyen depresif ve manik dönemlerle seyreden, bu dönemler dısında kişinin normal işlevselliğinin devam ettiği bir ruhsal bozukluktur.
•Bipolar bozukluğun eski ismi manik-depresif psikozdur.
•Manide, depresyonun tam aksine; taşkın, aşırı neşeli bir duygudurum ve buna eşlik eden kendine aşırı güven, çok konuşma, düşünce ve davranışta hızlanma gibi klinik belirtiler bulunur.

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI

Duygudurum (mood); kişinin iç duygusal durumunu tanımlayan, göreceli olarak yaygın ve değişmeyen duygusal durumdur. Duygulanım (affekt) ise; kişinin yüz ifadesine ve davranışlarına yansıyan, dışardan izlenen duygusal dışa vurumudur, daha kısa süreli bir emosyonel durumu anlatır. Duygudurum bozukluklarında, adından da anlaşılabileceği şekilde, klinik olarak ön planda olan bulgu kişinin duygudurumunda görülen bozukluktur.

En temel iki duygudurum bozukluğu major depresyon ve bipolar (iki-uçlu) bozukluktur. Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istekte azalma olup, konuşmada, düşüncede ve davranışta yavaşlama gözlenebilir. Bipolar bozukluk ise; yineleyen depresif ve manik ataklarla seyreden, ataklar dışında kişinin normal işlevselliğinin devam ettiği bir ruhsal bozukluktur. Bipolar bozukluğun eski ismi manik-depresif psikozdur. Manide, depresyonun tam aksine; taşkın, aşırı neşeli bir duygudurum ve buna eşlik eden kendine aşırı güven, çok konuşma, düşünce ve davranışta hızlanma gibi klinik belirtiler bulunur.

 

Epidemiyoloji:

Major depresyonun yaşam boyunca görülme sıklığı genel toplumda %15, erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25’dir. Ortalama 40 yaşlarında başlar. Bipolar bozukluk ise kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür, genel toplumdaki yaşam boyu görülme sıklığı %1’dir, sıklıkla 30’lu yaşlarda başlar.

Her iki bozukluk da boşanmış ve yalnız yaşayan kişilerde daha sıktır. Bipolar bozukluğun yüksek sosyoekonomik düzeyde daha sık görüldüğüne dair yaygın bir görüş vardır. Farklı ırklar arasında duygudurum bozukluğu görülme sıklığı açısından farklılık yoktur.

 

Etiyoloji:

Biyolojik aminler: Duygudurum bozukluklarında üzerinde en çok durulan nörotransmitterler seoronin, noradarenalin ve dopamindir. Genel olarak depresyonda bu aminlerin azaldığı, manide ise arttığı düşünülmektedir. Bu durum, özellikle tedavi için geliştirilen farmakoterapötik ajanlar açısından önemlidir.
Genetik: Yapılan aile çalışmaları, özellikle bipolar bozukluk olmak üzere duygudurum bozukluklarında genetik geçişin oldukça önemli olduğunu düşündürmektedir.
Nöroendokrin sistemler: Özellikle depresyonda, hipotalamuz-hipofiz-adrenal (HPA) aksında, TRH-TSH (Tiroid) aksında, büyüme hormonu (GH) ile ilgili aksta sorun olduğu gösterilmiştir.
Biyolojik ritim hipotezi: Depresyonda uyku-uyanıklık ritminde ve beden ısısı düzenlenmesinde bazı bozukluklara rastlanmış olması bu hipotezin öne sürülmesine neden olmuştur.
Yaşam olayları ve çevresel stres etkenleri: Duygudurum bozukluklarında özellikle ilk ataktan önce olumsuz yaşam olaylarının olduğu yaygın bir klinik gözlemdir.
Tutuşturma (kindling) modeli: Bu modele göre; bir nöronun tekrarlayıcı bir şekilde eşik altı olarak uyarılması, er geç bir aksiyon potansiyeli oluşturacaktır. Bu modelin duygudurum bozukluklarına yansımasında; yaşam boyu karşılaşılan biyolojik ve psikolojik streslerin tek başına bir duygudurum bozukluğu yaratmaya yetmese de, beyindeki nöronların uyarılma eşiklerinin zamanla düştüğü, son “vurucu darbeden” sonra duygudurum bozukluğu kliniğinin ortaya çıktığı şeklindedir (“bardağı taşıran son damla”).
Hastalık öncesi kişilik: Hangi kişilik yapısında olursa olsun tüm insanlar uygun şartlar altında depresyona girebilirler, fakat özellikle bağımlı, takıntılı, duygu dışavurumu çok fazla olmayan kişilerin depresyona daha yatkın oldukları düşünülmektedir. Özellikle öz-saygıları ve öz-güvenleri için çevreden gelecek narsistik desteklere ihtiyaç duyan kişiler, çevreden bu açıdan yeterli destek alamadıklarında depresyona daha yatkın hale gelirler.
Öğrenilmiş çaresizlik modeli: Deneysel olarak; kaçamayacakları elektrik şoklarına maruz bırakılan hayvanların, başlangıçta mücadele edip, bir süre sonra elektrik şokundan kaçmak için mücadele etmeyi bıraktıkları gözlenmiştir. Yani, bu hayvanlar çaresiz olduklarını öğrenmişlerdir. Depresyondaki insanlar da kendilerini benzer bir çaresizlik duygusunda bulabilirler.
Bilişsel model: Özellikle depresyonda sık rastlanan yanlış bilişsel yorumlamalar olduğu görüşüne dayanır. Bu bilişsel hatalardan en sık rastlananları negatif benlik algısı, çevre ve yaşam olaylarının negatif yorumlanması, geleceğe dair negatif yorumlardır.

 

Tanı:

Major depresyon tanısı için, aşağıdaki belirti ve bulguların en az 2 haftadır devam ediyor olması ve bu belirtilerin klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki ve sosyal alanlarda kişinin işlevselliğini önemli ölçüde etkiliyor olması gerekmektedir:

Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren çökkün duygudurum
Tüm yaşam etkinliklerine karşı ilginin azalması veya bunlardan eskisi kadar zevk alamama
Diyete bağlı olmaksızın, önemli derecede kilo kaybı veya kilo alımının olması
Hemen her gün uykusuzluk (insomnia) veya uykuda aşırı artış (hipersomnia) olması
Hemen her gün psikomotor ajitasyon (huzursuzluğun dışardan gözlenebilir şekilde davranışlara yansıması) veya psikomotor retardasyon (hareketlerde belirgin yavaşlama) olması
Hemen her gün yorgunluk, bitkinlik, enerji kaybının olması
Hemen her gün değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duyguları olması (sanrı boyutuna ulaşırsa psikotik depresyon denir)
Dikkat ve/veya konsantrasyonda belirgin azalma veya karar verme güçlüğü
Yineleyen ölüm düşünceleri ya da girişimi

 

Bipolar bozukluk tanısı koymak için hastada tek bir manik atağın olması yeterlidir. Fakat genellikle hastalıkta manik atağın yanında depresif ataklar da gözlenir. Manik atak için, aşağıdaki belirti ve bulguların en az 1 haftadır devam ediyor olması ve hastanın toplumsal, mesleki ve sosyal işlevselliğini belirgin düzeyde etkilemiş olması gerekir:

Olağandışı ve sürekli kabarmış, taşkın ya da irritabl duygudurum
Benlik saygısında aşırı artma ya da büyüklük sanrıları (sanrı varsa psikotik mani denir)
Uyku gereksiniminde belirgin azalma
Her zamankinden daha konuşkan olma
Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra gelmesi
Dikkat dağınıklığı (distraktibilite)
Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, işte ya da okulda, cinsel açıdan) ya da psikomotor ajitasyon
Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (örneğin; elindeki bütün parayı alışverişte harcama, düşüncesizce cinsel ilişkiye girme, aptalca iş yatırımları yapma)

 

Seyir ve sonlanım:

Tedavi edilmemiş bir depresif atak yaklaşık 6-13 ay sürer. Eğer 3 aydan önce antidepresan tedavi kesilirse, hemen her zaman belirtiler geriye döner. Başlangıç tanısı major depresyon olan hastaların yaklaşık %5-10’unda ilk depresif ataktan 6-10 yıl sonra manik atak ortaya çıkar. Daha sonradan bipolar bozukluk tanısı alan major depresyon hastalarında sıklıkla; aşırı uyuma, psikomotor yavaşlama, psikotik belirtiler, doğum sonrası depresyon öyküsü, ailede bipolar bozukluk öyküsü ve antidepresanların tetiklediği hipomani öyküsü vardır. Depresyon yineleyebilen bir hastalıktır; yeterli süre ve dozda antidepresan tedavi alan hastalarda bile, yaşam boyunca %30-50 yineleme riski vardır.

Bipolar bozukluk sıklıkla depresyon atağıyla başlar (kadınların %75’inde, erkeklerin %67’sinde) ve yineleyici bir şekilde seyreder. Çoğu hastada hem depresif, hem manik ataklar görülür. Tedavi edilmemiş bir manik atak ortalama 3 ay sürer. Bipolar hastaların prognozu, depresyon hastalarından daha kötüdür. Her ne kadar ataklar arasında tamamen normal işlevselliğe dönülse de, özellikle sık ve ağır ataklar geçiren hastalarda yıllar geçtikçe işlevsellikte azalma görülebilir. Bipolar hastaların %40-50’si ilk ataktan sonraki 2 yıl içersinde ikinci bir tak geçirirler.

 

Major depresyonda tedavi:

Major depresyonun tedavisinde antidepresan ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar serotonin, noradrenalin ve dopamin gibi aminlerin yıkımını önleme, hücreye geri alımını önleme ve reseptörleri üzerinden etkinliklerini düzenleme şeklinde farmakolojik etkilerini gösterirler.

Günümüzde major depresyon tedavisinde en sık ve yaygın olarak kullanılan antidepresanlar Serotonin Geri Alım engelleyicileri (SSRI). (Fluoksetin, Citalopram, Escitalopram, Sertalin, Paroxetin, Fluvoxamin). SNRI (serotonin ve noradrenalin), Bu ilaçlar, özellikle, eski antidepresan ilaçlara göre (trisiklik antidepresanlar-TSA) göre daha az yan etkiye sahip olmalarından dolayı tercih edilmektedirler. Bağımlılık yapmamaları önemli bir özellikleridir. Fakat, etkilerinin başlaması yaklaşık 2 hafta kadar gecikebilmekte, bu sürede yan etkileri (özellikle GIS üzerinde) ortaya çıkabilmektedir. Bu yüzden, düşük dozlarda başlayıp dozu tedricen arttırmakta fayda vardır.

Hasta için klinik olarak yeterli doz saptandıktan sonra, o dozda tedaviye 9 ay-1 yıl kadar devam etmek önerilmektedir, erken kesilen bir ilaç tedavisi depresyonun tekrarlamasına neden olacaktır. İlaç kesimi de, beyin biyokimyasında ilacın etkisiyle meydana gelen değişimler göz önüne alınarak tedricen yapılmalıdır. Aksi taktirde kesilme belirtileri ortaya çıkar.

Bir antidepresanın etkili olmadığına karar vermek için, ilaç maksimum doza çıkıldıktan sonra dört hafta beklenir. Eğer halen klinik olarak belirgin düzelme saptanmazsa, ilaç kesilerek başka bir antidepresana geçilir.

İlaç seçiminde göz önünde bulundurulacak iki önemli nokta ilacın yan etki profili ve ailedeki ilaç öyküsüdür. Hastanın birinci derece akrabasında daha önceden faydalı olmuş bir ilaç varsa, o ilacı tercih etmek daha doğru bir seçim olacaktır.

Psikoterapiler içinde bilişsel davranışçı psikoterapi etkinliği en iyi kanıtlanmış olanıdır. Özellikle aktivite planlama ve egzersiz davranışçı müdahaleler içinde etkili olduğu gösterilmiştir.

 

Bipolar bozukluğun tedavisi:

Bipolar bozukluğun tedavisi akut atak tedavisi ve sürdürüm tedavisi olarak iki farklı süreci içerir. Akut atakta tedavi atağın manik ya da depresif atak olmasına göre değişir. Eğer manik ataksa, davranış kontrolü açısından, duygudurum düzenleyicinin yanına antipsikotikler ve/veya benzodiazepinler eklenebilir. Eğer depresif ataksa, düşük dozda antidepresan tedaviye eklenebilir. Fakat antidepresan ilaçların özellikle bu hastalarda manik atağı tetikleme riski olduğu için doz düşük tutulmalı, süre kısa olmalıdır.

Bipolar bozuklukta sürdürüm tedavisinde duygudurum düzenleyicileri kullanılır. Bu ilaçların özelliği, beyin biyokimyasında yarattıkları özgül değişimler nedeniyle, çoğu hastada tekrar atağın ortaya çıkmasını önlemeleridir. Bu ilaçların en sık ve yaygın kullanılanları Lityum (Lithuril) ve Valproat (Depakin)dır. Bu ilaçlar uzun süreli kullanılır ve ne zaman kesilecekleri hastaya göre bireyselleştirilerek verilecek bir karardır, fakat ömür boyu kullanılma ihtimali fazladır.

 

İntihar Davranışı:

İntihar davranışı sık görülen bir tepkisel davranıştır. Kişinin olumsuz düşünceler ve olumsuz duygularına bir tepki olarak ortaya koyduğu intihar davranışı intihar girişimi biçiminde sık karşılaşılır, tamamlanmış intiharlar ölümle sonuçlanırlar.

Her intihar davranışını kendi dinamikleri içinde ele almak yararlıdır.

Bazı intihar davranışları öfke, hayal kırıklığı ve çöküntü duyguları içinde planlamaksızın ve bir depresyon sürecinin parçası olmadan yapılır. Bazı intihar davranışları ise ağır bir depresyon döneminin bir parçası olarak karşımıza çıkar.  Öte yandan manuplasyon amaçlı, tehdit amaçlı girişimlerde sıklıkla ortaya çıkabilir. Her olgunun intihar davranışını hazırlayan kişiler arası sorunları, iç duygu ve düşünceleri ele alınmalıdır.

İntihar girişimi sıklığı kadınlarda daha fazladır,
Tamamlanmış intihar girişimleri erkeklerde fazladır.
Erkekler daha ölümcül yöntemleri (örneğin; ilaç aşırı dozu veya bilekleri kesmeye karşın ateşli silah ve ası) tercih etmektedir.
En yüksek intihar riski eşinden ayrılmış kişilerde, boşananlarda ve eşini yeni kaybetmiş olanlardayken,
En düşük risk bekârlarda ve evli kişilerdedir.
Yalnız yaşıyor olmak ve kentsel bir bölgede yaşamak, birileriyle beraber yaşamak veya kırsal bölgede yaşamaktan daha fazla intihar riski oluşturur.
Ailesinde intihar, alkolizm ve depresyon öyküsü gözlenen bireyler veya sosyal desteğini yeterli görmeyenler daha fazla risk altındadır.

 

İntihar olgularına yaklaşım:

Özkıyımla ilgili soru sormak hastanın özkıyım riskini artırmaz.
Hasta genellikle açık ve direkt bir konuşma ile rahatlar.
Hastalar iyileşme konusunda umutlanmak isterler.
Hastanın olası pasif özkıyım düşüncelerini yakından takip edin ve gerekirse yataklı bir psikiyatri ünitesi ile konsülte etmeyi düşünün.
Aktif özkıyım düşüncesi mevcutsa acil konsültasyon isteyin.
Özkıyım düşüncesini değerlendirmek için şu sorular sorulabilir:
Durumunuzla ilgili umudunuzun kırıldığı oluyor mu?
Durumunuzu düşünüp ağlayacakmış gibi olduğunuz zamanlar oluyor mu?
Böyle zamanlarda aklınızdan ne gibi düşünceler geçiyor?
Hiç hayatın yaşanmaz olduğunu duygusuna kapıldınız mı?
Kendinize zarar vermeyi hatta yaşamınızı sonlandırmayı düşündünüz mü?
Bu planı uygulamak için malzeme veya araç gereciniz var mı?
Ailenizde intihar girişiminde bulunan var mı?

Gibi sorular sormak olgunun intihar düşüncelerini ve boyutlarını anlamak için yararlıdır.

Prof. Dr. Selçuk Aslan | Psikiyatrist  ve Psikoterapist 

Ruhsal Sorunlar ve Tedavileri ,

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir