Blog

12 Ocak 2017

Anksiyete, Kaygı Bozuklukları

Anksiyete bozuklukları aşağıdaki başlıklarda incelenebilir:

  • Panik Bozukluğu
  • Özgül Fobi
  • Sosyal Fobi
  • Obsesif-kompulsif Bozukluk
  • Travma Sonrası Stres Bozukluğu
  • Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Buradaki bilgiler özgün olup Psikoloji ve psikiyatri öğrencilerine verdiğim ders notlarımdan aktarılmıştır.

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Genel tanımlama:

Anksiyete; organizma için tehlike içeren tanımlanabilir ya da tanımlanamaz bir durum karşısında yaşanan; endişe duygusu ve birlikte eşlik eden bedensel uyarılma belirtileri ile karakterizedir. Çarpıntı, titreme, terleme, kas gerilimi gibi belirtiler yaşanır, anksiyete sonucunda kaçınma, saldırma vb. duygu ve birlikte felaket düşüncelerine yol açar.  En önemli özelliği, büyük bir sıkıntıya neden olması ve kişi tarafından hoşa gitmeyen bir yaşantı olarak tanımlanmasıdır.

Anksiyetenin bir “ruhsal bozukluk” belirtisi olması şart değildir. Normal insanda da büyümeye, değişmeye, yeni ve denenmemiş şeyleri denemeye ve bireyin kendi kimliğinin ve hayatın anlamını bulmasına eşlik edebilir. Gün boyunca, normal bir insanda da çeşitli olaylar veya düşünceler karşısında anksiyete gözlenebilir (örneğin; sınava girmeden önce, karşı cinsten hoşlandığı biriyle konuşurken vs). Anksiyete kişiyi içsel ve dışsal tehditlere karşı uyarırı; bu açıdan bakıldığında hayat kurtarıcı bir niteliği vardır. Tehditten korunmak ya da sonuçlarını azaltmak için kişiyi gereken adımları atması için hazırlar.

Anksiyetenin bir ruhsal hastalık belirtisi olması için verilen uyarıya şiddet ya da süre olarak uygunsuz bir yanıt olması, sık tekrarlaması ve kişinin mesleki veya sosyal açıdan işlevselliğini bozuyor olması gerekmektedir.

 

Anksiyete belirtileri iki temel küme altında toplanabilir:

Bedensel belirtiler: Otonom sinir sistemi hiperaktivasyonuna bağlıdır.

  • çarpıntı
  • titreme
  • terleme, yüzde kızarma, ateş basması
  • nefes darlığı
  • bulantı yada karın ağrısı
  • baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş veya bayılacakmış gibi hissetme

 

Ruhsal belirtiler:

  • unutkanlık
  • aklın sisli, bulanık olması
  • aşırı uyanıklık hali (hipervijilans)
  • depresonalizasyon
  • derealizasyon
  • dikkati toplayamama
  • önemli olayları hatırlayamama
  • düşünce duraklamaları, bloklar
  • objektif düşünme güçlüğü
  • nedenselleştirme güçlüğü
  • kontrolünü yitirme korkusu
  • başa çıkamama korkusu
  • fiziksel zarar görme ya da ölüm korkusu
  • aklını yitirme korkusu
  • başkaları tarafından yanlış değerlendirme korkusu

Tüm anksiyete bozukluklarında bu belirtilerin bir kısmı veya tamamı görülebilir.

Anksiyete bozukluklarının etiyolojisinde başta noradrenalin olmak üzere, serotonin ve GABA temel nörotransmitter sistemleridir.

Ayrıca, özellikle panik bozukluğu olmak üzere, bu kişilerin sempatik sinir sisteminin dış uyaranlara aşırı tepki verdiği düşünülmektedir.

Bilişsel modele göre; anksiyete bozukluğu olan kişiler karşılaşılan bir durumun tehlike derecesini ve zarar görme ihtimallerini büyütme, kendilerinin tehdit ile baş etme yetilerini ise küçük görme eğilimindedir.

Psikodinamik kuramlara göre; anksiyete bozuklukları, normal büyüme ve gelişme evrelerinde yaşanan ve kişinin bir üst basamağa geçmesi için gerekli olan anksiyetelerin yeterince çözümlenmemesi sonucu ortaya çıkar ve devam eden kalıntılardır.

 

Anksiyete bozuklukları başlığı altında şu hastalıklar toplanmaktadır:

  • Panik Bozukluğu
  • Özgül Fobi
  • Sosyal Fobi
  • Obsesif-kompulsif Bozukluk
  • Travma Sonrası Stres Bozukluğu
  • Yaygın Anksiyete Bozukluğu

 

Panik Bozukluğu

Belirli bir uyaran olmadan, kendiliğinden gelişen panik ataklarla karakterizedir. Panik atak, yukarıda bahsedilen anksiyete belirtilerinin bir kısmı veya tamamının eşlik ettiği, genellikle 1 saatten kısa süren, şiddetli anksiyete ataklarıdır. Panik bozukluğu tanısı için panik atakların tekrarlayıcı biçimde yaşanması, kendiliğinden ortaya çıkması, tabloya tekrar panik atak geçirme endişesinin (beklenti anksiyetesi) eşlik etmesi gerekmektedir.

Panik bozukluğuna, özellikle hastalığın ileri evrelerinde olmak üzere, sıklıkla agorofobi eşlik eder.

Agorofobi; panik atak geldiğinde yardım sağlanamayacağı veya kaçmanın zor olacağı yerlerde ve durumlarda bulunmaktan korkma ve kaçınma olarak tanımlanabilir.

Bu yerler ve durumlar tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobile binme şeklinde, özellikle kişi panik atak geçirdiğinde hızla uzaklaşmasının zor olduğu yerlerdir.

Panik atak tek başına yaşam boyu görülme yaygınlığı çok sıktır. Panik nöbet tekrarlamadığı sürece, beklenti anksiyetesi yani panik nöbetleri tekrar geçirme korkusu eşlik etmiyorsa ve panik nöbetler kendiliğinden ortaya çıkmıyorsa yani bir ortama bağlı gelişiyorsa panik bozukluğu tanısı konmaz. Diğer anksiyete bozukluklarında da, özellikle korkulan uyaranla karşılaşıldığında panik atak gözlenebilir, fakat panik bozukluğu tanısı için en azından ilk atağın kendiliğinden ortaya çıkması gerekmektedir. Panik bozukluğun genel toplumda yaygınlığı %1.5-3’dür. Agorofobi, panik bozukluğuna eşlik edebildiği gibi, tek başına da görülebilir ve genel toplumdaki yaygınlığı %1’dir.

Panik bozukluğu ilaç tedavisine oldukça iyi cevap verir. Fakat yeterli dozda ve sürede kullanılan ilaçlara rağmen, ilaç kesiminden sonra yaşam boyu tekrarlama riski %50 kadardır.

İlaç tedavilerinde serotonin düzeyini artıran geri alım engelleyicileri ilk basamakta kullanılır. (SSRI’lar). Doz yarı dozla başlanarak 3-4 gün içinde tedricen artırılır ve yaklaşık 6 ay süren tedavi sonunda tedricen azaltılarak kesilir. Yanıt vermeyen ya da çok şiddetli nöbetler geçiren olgularda ise alprazolam (Xanax 0.5 mg), lorazepam (Ativan 1 mg-2mg), dizapeam (Nervium 5mg) gibi benzodiazepinler ek olarak 2-3 hafta kullanılabilir. Benzodiazepinler bağımlılık yapma potansiyelleri olduğu için sınırlı sürede kullanılıp kesilmelidirler.

 

Özgül (Basit fobi) Fobi:

Fobi; korkulan nesne, eylem ya da durumdan bilinçli kaçınma ile sonuçlanan kişinin mantıksız olduğunu bildiği bir korkudur. Fobik nesnenin varlığı ya da beklentisi kişide yoğun anksiyeteye neden olur. Etkilenen kişi reaksiyonunun aşırı olduğunun farkındadır. Yine de fobik tepki kişinin işlevselliğini belirgin ölçüde etkiler.

En sık rastlanan ruhsal bozukluklardır; toplumun %5-10’unda görülürler. Kadınlarda en sık, erkeklerde alkol ve madde bağımlılığından sonra en sık görülen ruhsal bozukluklardır. 5 temel grup altında sınıflandırılırlar:

  • Hayvan (en sık) (tüylü hayvan, böcek v.b.)
  • Doğal çevre (örneğin; fırtına)
  • Kan – Enjeksiyon – Yara
  • Durumsal (örneğin; yükseklik, kapalı alan, toplu taşıma aracı, asansör, uçak)
  • Diğer (örneğin; soluğun kesilmesi, kusmak, çocuğun film kahramanlarından korkması)

Fobiler sıklıkla çocukluk veya ergenlik çağlarında başlarlar, tedavi edilmezlerse süregen veya dalgalanmalar halinde seyir gösterirler ve erişkinlik döneminde çoğunlukla kendiliğinden azalır veya kaybolurlar.

 

Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu):

Temel belirtileri; başkalarınca eleştirilme, onların yanında rezil olma, utanç duyulacak durumlara düşecek davranışlar yapma endişesiyle sosyal ortamlara girmekten çekinme ya da insanlarla iletişim kurma konusunda korku yaşamadır. Üç klinik alt tipi tanımlanmıştır:

Özgül tip: (sınırlı tip) Sadece özel bazı durumlarda (örneğin kitle önünde konuşma) anksiyete belirtileri yaşanır.

Yaygın tip: Çok sayıda sosyal ortamda anksiyete belirtileri yaşanır. Bunlar; toplum önünde konuşma, umumi tuvaletleri kullanma (“shy bladder”), toplu yemek yenen yerlerde yemek yiyememe, bir arkadaş grubunda sohbete katılma, karşı cinsten biriyle sohbet etme, başkalarının önünde soyunma gibi ortamlardır. Kişi, böyle ortamlara girince sanki herkes kendisine bakıyor, kendisini izliyor, ankisyete belirtilerini fark ettikleri için kendisiyle alay ediyorlar gibi hisseder.

Performans anksiyetesi: Sadece kişinin bir performans göstermesi gerektiği ortamlarda (örneğin; sınava girme, sahneye çıkma gibi) durumlarda anksiyete ortaya çıkar.

Sosyal fobi belirtileri genelde çocukluk-ergenlik döneminde başlar, tedaviye başvurma sıklıkla 18-30 yaş arasındadır. Kadınlarda bir miktar daha fazla görülür. Çocukken “utangaç” olarak tanımlanan çocukların büyük bir kısmı erişkin yaşamda sosyal fobik davranışlar göstermezler. Normal utangaçlıktan farklı olarak; sosyal fobiklerin işlevselliği belirgin ölçüde etkilenmiştir.

Genellikle uzun yıllar devam eden bir hastalıktır. İşlevsellik klinik tablonun derinliğine göre değişik düzeylerde etkilenir. Zamanla alkol ve madde bağımlılığı, depresyon gibi diğer psikiyatrik hastalıklar tabloya eklenebilir.

Tedavisinde SSRI antidepresan ilaçlar kullanılmaktadır. İlaçlarla birlikte ya da sınırlı tipte tek başına psikoterapi etkindir. Özellikle bilişsel davranışçı psikoterapi ve (exposure) kaçınılan ve kaygı duyulan ortamlara maruz bırakma tedavisi oldukça etkindir.

 

Obsesif-Kompulsif Bozukluk

Obsesyon; kişinin saçma olduğunu bildiği halde, zihnine tekrarlayıcı ve zorlayıcı bir şekilde gelen, bilinçli çaba ile zihninden uzaklaştıramadığı düşüncelerdir. Kompulsiyon; obsesyonların yarattığı anksiyeteyi azaltmak için kişinin istemli bir şekilde yinelediği davranış veya düşüncelerdir. 4 alt tipi vardır:

Kontaminasyon (bulaşma): Kişi bedenine bir pislik veya mikrop bulaştığı düşüncesiyle (obsesyon) sürekli ellerini yıkama, banyo yapma (kompulsiyon) ihtiyacı hisseder. En sık görülen alt tiptir.

Şüphe: Bir işi yaptığından (örneğin; ocağı söndürme, kapıyı kilitleme) emin olamadığı için, bunu sürekli kontrol etme ihtiyacı duyar.

Simetri: Etraftaki nesnelerin simetrik veya düzenli bir şekilde durmaması kişide aşırı anksiyete doğurur ve sürekli bunları düzeltme ihtiyacı duyar.
Dini, Cinsellik veya saldırganlık: dini konularda isteği dışında ters şeyler söyleme, cinsel konularda yakınlarına karşı cinsel duygular besleme, eşcinsel olma, ya da konuşurken insanların cinsel organına bakma şeklinde obsesyonlar ve istemeden veya farkında olmadan birisine saldırma-zarar verme obsesyonu tabloya hakimdir. Bunlara ikincil olarak kaçınma davranışı gelişebilir (örneğin; evden dışarı çıkmama).

Yaşam boyu yaygınlığı %2-3 kadardır. Olguların %10’unda obsesyon ve kompulsiyonlar kişiye saçma gelmez, bunlara “iç görüsü az olan tip” adı verilir. Bu tipin prognozu diğerlerine göre daha kötüdür. OKB’nin seyrinde; %20-30 hasta önemli ölçüde düzelir, %40-50 hastada orta derecede düzelme görülür, %20-40 hasta, hasta olarak kalır veya belirtileri daha kötüleşir.

Tedavisinde özellikle orta ve ağır formlarında mutlaka ilaç tedavisi ve birlikte bilişsel davranışçı psikoterapi uygulanmaktadır. (Exposure) kaçınılan ve kaygı duyulan ortamlara maruz bırakma tedavisi oldukça etkindir. İlaç antidepresan ilaçlar arasında SSRI’lar ve klomipramin yüksek dozlarda etkilidir. İlaç tedavisinin en az 12 hafta yüksek dozda sürdürülmesi önerilmektedir.

 

Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Bu tanı için, hemen herkes için travmatik olacak kadar büyük bir stres (örneğin; doğal afetler, cinsel veya fiziksel saldırı, ağır yaralanmalar, savaş) yaşamış olmak gereklidir. Bu ağır travmadan sonra hastalarda üç belirti kümesi görülür:

  • Düşlerde ve uyanıkken travmanın tekrar tekrar yaşantılanması (flash-back’ler)
  • Travmayı hatırlatan durum ve ortamlardan sürekli kaçınma
  • Uyarılmışlık düzeyinde aşırı artma (örneğin; çabuk sinirlenme, öfke nöbetleri)
  • Emosyonel izolasyon çevre ile iletişim azalması, duygularını ifade edememe

Yaşam boyu yaygınlığı %1-3 kadardır. Yukarıdaki tanı ölçütlerini karşılamayacak kadar hafif formları ise genel toplumun %5-15 kadarında görülür. Eğer bu belirtiler travmadan sonraki ilk 1 ayda görülüp geçiyorsa akut stres bozukluğu denir.  Travmadan 6 ay sonra belirtiler başlarsa gecikmiş başlangıç denir.

Hastaların %30’u tamamen iyileşir. %10’u değişmeden kalır veya belirtiler gittikçe kötüleşir.

Eğer belirtiler bir ay içinde gelişip sonlanıyor ve tamamen düzeliyorsa bu durum akut stres tepkisi olarak adlandırılır.

Tedavisinde özellikle orta ve ağır formlarında mutlaka ilaç tedavisi ve birlikte bilişsel davranışçı psikoterapi uygulanmaktadır. Travma durumuna yeniden (Exposure) bu kez tehlike yaratmayacak biçimde kaçınılan ve kaygı duyulan ortamlara maruz bırakma tedavisi oldukça etkindir. İmajinasyon ile ya da gerçek yaşamda kaçınılan duruma ve ortama kontrollü ve güvenli biçimde tekrar maruz bırakma tedavisi ile iyi sonuçlar alınmaktadır.

İlaç antidepresan ilaçlar arasında SSRI’lar etkilidir. Ek olarak lorazepam ve klonazepam gibi benzodiazepinler eklenebilir.

 

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Sosyal ya da mesleki işlevsellikte önemli ölçüde bozulmaya neden olan, en az 6 aydır devam eden, süregen anksiyete ile karakterize bir bozukluktur. Otonomik hiperaktiviteden dolayı sıklıkla somatik şikayetler tabloya eşlik eder ve bu yüzden, psikiyatristten daha çok diğer tıp branşlarındaki hekimlere başvururlar. Yaklaşık %50 hastada depresyon, alkol ve madde bağımlılığı gibi ikincil bir psikiyatrik tanı da zamanla tabloya eklenir.

Genel toplumdaki oranı %3-8’dir. Kadınlarda daha sık görülür. Yaşla birlikte sıklığında bir artış olur. Süregen seyirli bir hastalık olması ve diğer anksiyete bozukluklarına göre ilaç tedavisine daha kötü cevap veriyor olmasından dolayı, prognozu diğer anksiyete bozukluklarına göre daha kötüdür.

 

Anksiyete bozukluklarında tedavi:

Anksiyete bozuklukları ilaç tedavisine genelde iyi cevap verir. Tedavide ilk tercih olan ilaçlar antidepresanlardır. Seçici serotonin geri alım inhibitörler (SSRI) ve serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI) tedavide ilk seçenek olan antidepresanlardır. Bu ilaçların etkinliğinin başlaması için 2-3 haftalık bir zaman geçmesi gerekmektedir. Üstelik bu süre içinde genellikle yan etkiler görülür.

En sık görülen yan etkileri bulantı, midede rahatsızlık hissi ishal gibi GIS belirtileri, uykusuzluk veya aşırı uyuma, kabus görme, nadiren anksiyete düzeyinde artışlar. Bu yüzden, hastalara bu ilaçları başlarken bu yan etkilerin görülebileceği fakat geçici yan etkiler olduğunu, iyileştirici etkinin ise daha geç başladığını anlatmak, ilacı düşük doz başlayıp (ilk hafta yarım tablet gibi) dozunu yavaş artırmak gereklidir. İlacın etkili olmadığına dair karar vermeden önce yeterli doza çıkıldıktan sonra 4-6 hafta beklemek gerekir. Bu ilaçlar bağımlılık yapmaz, uzun süreli kullanımlarının ciddi bir yan etki oluşturmadığı bilinmektedir. Hastanın tüm şikayetleri geçmiş olsa da, 9 ay-1 yıl gibi bir süre ilaca devam etmek önerilmektedir. Çünkü bu süreden önce ilaç kesilirse, hastalığın sıklıkla tekrar ettiği gözlenmiştir. İlacı keserken de dozu yavaş azaltılmalıdır, aksi takdirde ilaç kesilme belirtileri (huzursuzluk, bulantı, uyku düzeninde bozulma, kolda uyuşmalar, karıncalanmalar, elektrik çarpması gibi hisler, baş dönmesi, yerin ayağının altında kayması hissi vb) ortaya çıkacaktır.

Anksiyete düzeyi aşırı derecede yüksek olan bazı hastalarda, özellikle antidepresan ilaçların etkisi geç çıktığından dolayı, tedavinin ilk 2-3 haftası bir benzodiazepin ilaç tedaviye eklenebilir. Bu ilaçların etkisi çabuk başlar ve anksiyete düzeyini azaltmakta belirgin etkileri vardır. Fakat bu ilaçların en büyük dezavantajı bağımlılık yapmalarıdır. Bu yüzden bu ilaçları sadece antidepresanların etkisinin başlamasını bekleyemeyecek düzeyde anksiyete yaşayan seçilmiş hastalara başlamak ve tedavi süresini 4-6 haftadan uzun tutmamak önemlidir.

Performans anksiyetesi için sürekli bir ilaç kullanımı gerekmez. Propronolol (dideral 40 mg) gibi beta-blokör bir ajanı, performanstan ½-1 saat önce çeyrek-yarım tablet vermek yeterli olacaktır. Bu ilaçlar anksiyetenin otonom sinir sistemi hiperaktivasyonuna bağlı bedensel belirtilerinin (terleme, titreme, çarpıntı, yüzde kızarma) ortaya çıkmasını engelleyerek işe yararlar. Obsesif-kompulsif bozuklukta antidepresan ilaçları yüksek dozda ve daha uzun süreli kullanmak gerekir.

Özellikle panik bozukluk obsesif-kompulsif bozukluk, özgül fobi ve sosyal fobide bilişsel davranışçı psikoterapi yöntemleri de tedavide kullanılabilir. Bilişsel davranışçı psikoterapi yöntemleri içinde bozukluk modelini aktarma, olgu formulasyonu, olay- düşünce ve tepki basamaklarını öğretme, düşünce stillerini tanımlama, otomatik düşünceleri ve düşünce çarpıtmalarını bulmak, sonrasında alternatif düşünce biçimlerini geliştirme ve uygulama ödevleri oluşturma ve gerçek yaşama öğrenilenleri aktarma fırsatları yaratma basamakları vardır.

Prof. Dr. Selçuk Aslan | Psikiyatrist  ve Psikoterapist 

 

Kaynaklar:

Ertuğrul Köroğlu Psikiyatri Temel Kitabı 2005

Nevzat Yüksel Ruhsal Hastalıklar 2010

Orhan Öztürk. Ruhsal Bozukluklar 2001

Ruhsal Sorunlar ve Tedavileri ,
3 Comments
  1. Anksiyete bozukluğu olan hasta gece vardiyasında çalışabilirmi

  2. Merhaba selçuk bey ben üç yil önce agir bir olay yasadim ve panik atakla tanıştım önceleri basedemedim ilac kullandım evden dışarı çıkamadım kurumsal bir firmada yönetici asistanıydım işimi kaybettim ama sonra telkinle ataktan kurtuldum fakat 2 yıldır renkleri soluk görüyorum dünyayı bulanık görüyorum uyumak icin bile gözümü kapattigimda siyah bile o bildigim siyah degil ve bi atak sırasında olmuyor hep var 7/24.ayrica cevreden uzaklaşma yaşıyorum herkesi sanki yukarıdan izliyorum butun testler yapildi goz testleri nöroloji ve kardiyoloji de ki tüm testler.. cok saglikliyim fakat bulaniklik hic geçmiyor nasil düzelir düzelir mi?cevap.verirseniz cok.sevinirim

  3. cok basarılı bir inceleme

Leave a Reply

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir